Anna Heiða Pálsdóttir

23.5.2012 | 14:42

Laus úr viðjum magalyfja

Á dögunum las ég blaðagrein um aðgerðir ríkisstjórnarinnar vegna niðurgreiðslu magalyfja sem tilheyra flokki hinna svokölluðu prótónpumpuhemla (héreftir vísað til sem PPI sem er stytting á Proton Pump Inhibitors á ensku) og kom mér á óvart að sjá hversu margir Íslendingar eru háðir þessari tegund lyfja. Af þessum sökum langar mig til að benda á nokkur atriði varðandi PPI og segja frá minni reynslu sem kannski kemur öðrum til góða – og gæti sparað þeim og hinu opinbera stórar upphæðir ásamt því að lina kvalir beggja aðila.

Hvað gera PPI-lyf?
Til PPI-lyfjaflokksins teljast m.a. Losec, Lómex, Lanser, Nexium, Omeprazol og Pariet. Samkvæmt bæklingi frá Landlæknisembættinu er þetta „flokkur lyfja, sem notaður er til að meðhöndla bakflæði og meltingarónot þegar lífstílsbreytingar eða önnur lyf duga ekki“ (2008). Í bæklingnum segir ennfremur að lyfin dragi úr myndun magasýru en við það „minnkar sársauki og dregur úr ónotum í maga og brjóstholi. Með minni ertingu af völdum magasýru nær líkaminn að lækna bólgu eða sár sem kunna að hafa myndast.“ Í bæklingnum er sem sagt gert ráð fyrir því að lyfið lækni fólk í flestum tilvikum af bakflæði. Ég hef mikla trú á þessum PPI-lyfjum, þau björguðu mér á sínum tíma og hafa eflaust brotið mörg blöð í sögu læknisfræðinnar hvað varðar lækningu á sumum tegundum bakflæðis, magasárs og annarra meltingarsjúkdóma.
Lyf í þessum flokki ætti eingöngu að reyna í smátíma, eða nokkrar vikur skv. læknisráði. Samt er það svo að flestallir sem ég hef talað við, og hófu inntöku PPI-lyfja vegna bakflæðis, hafa aldrei getað hætt því, þannig að ég leyfi mér að halda því fram að hér á landi hafi fleiri þúsund manns verið á PPI-lyfjum í áraraðir. Þeir eru staddir í blindgötu: geta ekki hætt vegna þess að þá hellist yfir þá enn meiri sýrumyndun en var fyrir notkun PPI-lyfjanna, og hafa enga aðra leið út úr blindgötunni.

Hvað gerist með langtímanotkun PPI-lyfja?
Á notkunarleiðbeiningum sem fylgja Pariet stendur: „Við langtímameðferð má gefa 10 eða 20 mg viðhaldsskammt af Pariet einu sinni á dag, háð svörun sjúklings.“ Þar stendur jafnframt: „Fylgjast skal reglulega með sjúklingum í langtímameðferð (sérstaklega þeim sem eru meðhöndlaðir lengur en í eitt ár).“ Af hverju þarf að fylgjast með þeim? Neytandanum kemur það ekki við. Svarið er m.a. að finna í bréfi sem neytendasamtökin Public Citizen skrifuðu bandaríska lyfjaeftirlitinu (FDA) en þess má geta að árið 2009 voru 119 milljónir lyfseðla á PPI-lyf gefnar út í Bandaríkjunum, svo það er ástæða til þess að hafa áhyggjur ef um skaðleg áhrif getur verið að ræða. Samtökin kröfðust þess að sett væri „black label“ viðvörun á PPI-lyf en á þeim tíma var ekkert sem varaði við skammtíma- eða langtímanotkun þeirra.
Í bréfi neytendasamtakanna koma fram a.m.k. fjórar ástæður til þess að vara fólk við notkun lyfjanna:

Fráhvarfseinkenni. Þar sem fólk getur orðið háð PPI-lyfjum eftir jafnvel fjögurra vikna notkun, ættu sjúklingar og læknar að vita af hættunni vegna notkunar þess utan setts tímaramma.
Hætta á beinbrotum. Ef margfaldur dagskammtur er notaður eða lyfin notuð í lengri tíma getur hættan á beinbrotum vegna beinþynningar í hrygg, úlnlið eða mjöðm aukist.
Sýkingarhætta. Bæði skammtíma- og langtímanotkun PPI-lyfja hefur verið tengd aukinni áhættu á alvarlegum sýkingum, t.d. niðurgangi sem orsakast af C. difficile bakteríunni og lungnabólgu. Á notkunarleiðbeiningum með Nexium er reyndar varað við C. difficile áhættunni.
Magnesíumskortur. Sjúklingar á PPI-lyfjum gætu verið á öðrum lyfjum sem lengja QTc bilið á hjartalínuriti en það gæti leitt til vandræða hjá sjúklingum með lágt magnesíuminnihald í blóði, og þar með aukinni hættu á hjartsláttaróreglu.

Fleira var nefnt, m.a. að PPI-lyf gætu dregið úr áhrifum hjartalyfsins clopidogrel, og þar með aukið hættuna á hjartaáfalli. Einnig þyrfti að vara við hugsanlegri milliverkun með methotrexate og mycophenolate mofetil. Þá gæti langtímanotkun PPI-lyfja valdið B12-vítamínskorti og bráðri nýrnabólgu (acute interstitial nephritis) en samtökin héldu því fram að 60 tilvik hafi þegar verið skráð. Að lokum vildu samtökin að með öllum PPI-lyfjum ætti að fylgja nákvæmar leiðbeiningar um lengd meðferðar. Reyndar hafði grein um allar þessar hugsanlegu hliðarverkanir birst í fréttabréfi læknaskólans í Harvard í apríl sama ár – og tveimur árum áður, eða í nóvember 2009 útgáfunni af Otolaryngology - Head and Neck Surgery, hafði líka birst grein um sama efni. Þá má nefna rannsókn sem birt var í Annals of Family Medicine í maí 2011 þar sem útkoman var að þeir sem nota PPI-lyf reglulega auka hættuna á beinbrotum um 30% en hjá þeim sem taka hærri en ráðlagðan dagskammt eykst hættan í 53%. Dr. Seung-Kwon Myung, einn af höfundum skýrslunnar, sagði í The New York Times: „Forðast ætti langtímanotkun eða stóran skammt PPI-lyfja.“
Eins og heimildaskráin hér fyrir neðan sýnir, hefur bandaríska lyfjaeftirlitið gefið út nokkrar viðvaranir vegna langtímanotkunar þessara lyfja en ekkert af þessu efni virðist hafa ratað inn á borð Landlæknisembættisins, hvað þá til þeirra fjölmörgu sem hafa gleypt þessi lyf í áraraðir, grunlausir um hugsanleg eftirköst. Á fylgiseðli með mínu Pariet stendur einungis: „Ekki er hægt að útiloka krossofnæmi við aðra prótónupumpuhemla eða afleiður benzimidazols.“

Og hvað kemur mér þetta við?
Að sjálfsögðu höfum vér Íslendingar áhyggjur af heilsu allra landsmanna og því varðar þetta mál okkur öll, en ég hef líka sjálf mikla reynslu af notkun þessara lyfja, enda verið á þreföldum skammti af Pariet (20 mg x 3 á dag) um árabil. Saga bakflæðis hjá mér hófst reyndar eftir nokkurra ára inntöku sterkra bólgueyðandi lyfja vegna hálshnykks. Í raun er það sárgrætilegt hversu mörg okkar lenda á rússíbanareið vegna lyfjainntöku og eitt af þeim lyfjum sem ég tók einna mest af á þeim árum var kraftaverkalyfið Vioxx, sem snögglega var tekið af markaði vegna áður óþekktra hliðarverkana. Þá hætti ég alfarið á bólgueyðandi lyfjum – sem geta valdið magasári – en sat uppi með brenglaða sýruframleiðslu í kjölfarið.
Árið 2003 var ég greind með bakflæði og byrjaði að taka inn Pariet að ráðum meltingarlæknis. Það dugði ekki til, þannig að í desember fór ég í svokallaða Nissen fundoplication aðgerð til þess að þrengja opið milli maga og vélinda. Áhrif hennar entust í tvær vikur en þá var ég aftur komin á PPI-lyf. Skömm er frá því að segja að á þessum árum, 2003-2008, gekkst ég fjórum sinnum undir þessa Nissen aðgerð, og vörðu áhrifin frá einum degi upp í eitt ár, en þá var ég ávallt komin aftur á sífellt stærri skammt af PPI-lyfjum. Ég vil taka fram að læknarnir sem hafa sinnt mér eru flestir stétt sinni til sóma og þeir hafa ekki þröngvað mér í aðgerðirnar, heldur hef ég falast eftir þeim þar sem lyfin dugðu ekki til, og ástandið var mér óbærilegt. Af gæsku sinni og umhyggju fyrir velferð minni hafa þeir verið tilbúnir að taka áhættuna með mér. Helst vildi ég nefna tvær dásamlegar konur en tel ekki siðferðislega rétt að fara út í nafnakall. Eftir síðustu aðgerðina 2008 hef ég verið á þessum skammti, 60 mg af Pariet á dag, ásamt 1-2 Asýran fyrir svefninn og Gaviscon nokkrum sinnum yfir nóttina. Að sjálfsögðu kom ekki til greina að skera aftur, þannig að þetta virtist eina leiðin til þess að halda niðri bakflæðinu – en dugði samt ekki til.
Enginn sagði mér að með þessum stóra skammti og langtímanotkun væri ég að margfalda hættuna á beinbrotum, ásamt öðrum hugsanlegum fylgikvillum.

Engin lækning við „bakflæði dauðans“?
Í ársbyrjun 2012 var ástandið hjá mér algerlega óbærilegt, þrátt fyrir öll þessi ofangreindu lyf, sem rétt náðu að slá á broddinn af bakflæðinu. Ég hef ekki enn lýst mínu bakflæði, sem fellur undir „nocturnal GERD“ eða bakflæði að næturlagi. Sjaldan hefur brjóstsviði hrjáð mig, en á nóttunni, um leið og ég leggst út af, byrja magasýrur að flæða upp í háls og „irritera“ raddböndin og hálsinn, sem bregðast við með því að loka fyrir öndunarveginn. Af þessum sökum hef ég hrokkið upp úr svefni, stundum allt að 30-40 sinnum á nóttu. Oft er ég lengi að ná mér eftir slíka vöknun, sérstaklega þegar ég hef upplifað það sem ég kalla „að deyja“, þ.e. að byrja að renna út úr tilverunni og þurft að krafsa mig til baka. Eftir það hef ég þurft að raða saman huganum eins og púsluspili og varla haft hálfa óbrenglaða hugsun í klukkustund eða svo, og er svo hálfsofandi og einbeitingarlaus allan daginn. Ljóst er að vandlifað er með bakflæði af þessari tegund og marga nóttina hef ég ekki þorað að fara að sofa, heldur setið upprétt í Lazy Boy alla nóttina (sérstök bakflæðisdýna í rúmið dugði ekki til).
Um miðjan janúar fór ég aftur til lækna sem ég hafði áður leitað til, þ.e. meltingarlæknis, og sérfræðings sem sá fyrrgreindi sendi mig til eftir að ég greindist með vélindabólgu. Þau voru auðvitað bæði ráðþrota, enda læknavísindin búin að gera það sem hægt var fyrir mig. Sérfræðingurinn pantaði reyndar tíma í svefnrannsókn en það er nokkurra mánaða biðlisti í hana. Í örvæntingu lagðist ég í rannsóknir á Netinu og hugsaði að ef læknar og lyfjafyrirtæki hefðu engin ráð, fyndist e.t.v. ráð í þeirri grein sem kallast óhefðbundin læknavísindi. Þá datt ég niður á síðu sem heitir Earthclinic.com en þar eru ýmis aldagömul ráð, flest frá Indverjum (og einkennilegt að þau kallist „óhefðbundin“ í samanburði við nútíma læknisfræði). Þar sá ég ýmsar skýringar á bakflæði sem ég hafði ekki séð áður, m.a. að það geti stafað af uppsöfnun á þungmálmum, skorti á ýmsum vítamínum, Omega fitusýrum og magnesíum, og, já, trúðu því eða ekki: of lítilli sýruframleiðslu í maganum.

Lausnin var í eldhúsinu mínu allan tímann
Eftir lestur greinanna á Earthclinic og ummæli gesta á síðunni var ég gáttuð: gat það verið að í þennan áratug sem ég gekk undir fjórar aðgerðir og tók inn lyf í tonnatali – hafi lausnin legið uppi í hillu í eldhúsinu hjá mér? Átti ég skilið að hafa doktorsgráðu án þess nokkurn tíma að hafa dottið í hug að leggjast í rannsóknir til þess að lækna sjálfa mig? Málið er að ég treysti læknum 100%, þetta er þeirra sérsvið en mitt er barnabókmenntir. Margur læknirinn veit kannski meira um Astrid Lindgren en ég geri og ég hlusta af athygli og ánægju á hann; ég spyr hann ekki um rök fyrir góðum áhrifum Línu Langsokks eða Emils í Kattholti á börn: þau liggja fyrir og „allir vita“ hversu góð þau eru. En mér dettur ekki í hug að segja honum hvað geti verið góð náttúruleg lausn við bakflæði, þótt ég sé langtímasjúklingur og þekki áhrifin af eigin reynslu. Lækning sem hefur góð áhrif á þúsundir manna skiptir litlu máli: aðeins greinar í viðurkenndum læknatímaritum og staðreyndir lyfjafyrirtækja eru marktækar. Einhvern veginn hefur þeirra fræðisvið einangrast og utanaðkomandi skoðanir, á hversu miklum rökum sem þær byggjast, eru ekki velkomnar. Eftir að ég fann lausnina við áþján minni hef ég nefnt það við tvo lækna en báðir settu upp svip eins og ég hafi sagt að geimverur hafi læknað mig með fjarhrifum frá grænu fálmurunum á höfði þeirra.

Töfradrykkurinn
Fyrsta lausnin sem ég sá á Earthclinic var að setja 2 msk. af lífrænu eplaediki út í hálft vatnsglas, bæta ½ tsk. af matarsóda út í, láta freyða, og drekka þessa blöndu þrisvar á dag á fastandi maga (þ.e. að hafa ekki borðað a.m.k. 1-2 klst. á undan). Á Íslandi fæst m.a. lífrænt eplaedik frá Sollu og Beutelsbacher, þannig að það er til á flestum heimilum, ásamt bökunarsóda sem við notum í pönnukökur og annað góðmeti. Þessi hráefni eru mjög ódýr og kosta aðeins brotabrot af því sem við greiðum fyrir PPI-lyfin. Og ríkisstjórnin fær tekjur af þeim í stað útgjalda.
Þar sem ég var, eins og margir aðrir, orðin háð Pariet, þorði ég varla að prófa. Eitt af því sem ég óttaðist mest í öll þessi ár var að vera strandaglópur á einhverjum stað yfir nótt og ekki hafa neitt magalyf á mér – það var martröð, enda finn ég enn álspjald í hverri handtösku, hverjum vasa, hverri ferðatösku og á hverju borði! En ég þorði að prófa og hafði engu að tapa. Fyrstu tvær vikurnar sleppti ég einni töflu, þ.e. tók bara tvær Pariet í stað þriggja á dag og innbyrti þennan Earthclinic töfradrykk, þrisvar á dag. Svo fór ég niður í eina töflu á dag, ásamt drykknum, og gerði það í 2-3 vikur. Stærsta skrefið var að sleppa Pariet, sem ég þorði ekki, svo ég skipti yfir í Nexium vegna þess að þær er hægt að brjóta í tvennt, þannig að ég var á ½ töflu af PPI-lyfi í tvær eða þrjár vikur. Loks tók ég ákvörðun og hætti alfarið að taka PPI-lyf.

Er þetta hægt? Hvað með framtíðina?
Það er ekki auðvelt fyrir sjúkling að taka svona ákvörðun og ég skammast mín fyrir að segja að ég tók hana án samráðs við lækni. Ég myndi aldrei hætta á blóðþrýstings- eða kólesteróllækkandi lyfi án samráðs við lækni og held að það gildi um flestöll lyf. En þegar kemur að PPI-lyfjum, þá er líðan og upplifun sjúklings næstum eini mælikvarðinn á virkni lyfsins. Reyndar getur sjúklingur verið kominn með Barretts heilkenni (frumubreytingar í vélinda af völdum bakflæðis) eða vélindabólgu (sem ég er reyndar komin með), þar sem læknir þarf að fylgjast með framþróun, en almenn líðan hans hlýtur að endurspegla ástandið í meltingarveginum. Að vísu hef ég gert aðrar lífstílsbreytingar á þessu tímabili – t.d. næstum hætt neyslu á hvítu hveiti, mjólkurvörum, sykri og gervisætiefnum, auk þess að taka inn Omega fitusýrur, B-vítamín, meltingarensím og magnesíum – en það hefur líka mikið að segja. PPI-lyf valda B-vítamín- og magnesíumskorti. Allir læknar hljóta líka að telja samanlögð áhrif þessara breytinga til góðs fyrir hvaða sjúkling sem er.
Kannski lyppast ég einn daginn inn á gólfið hjá mínum kæra meltingarlækni og segi að ég hafi haft rangt fyrir mér. Þá viðurkenni ég það kinnroðalaust. En staðreyndirnar liggja fyrir: ég á marga pakka af PPI-lyfjum, sýrulækkandi lyfjum, freyðitöflum og meira að segja astmalyfjum inni í lyfjaskáp sem ég þarf ekki lengur á að halda. Ég drekk mína náttúrulegu mixtúru tvisvar á dag – fór úr þremur glösum niður í tvö, þ.e. laga á kvöldin tvö glös af henni, eina til að drekka fyrir svefn og aðra að morgni, og þess vegna er ég hætt að skrifa nýja erfðaskrá í huganum á hverju kvöldi. Ég sef nú áhyggjulaust allar nætur, útafliggjandi í rúminu mínu og vakna úthvíld að morgni. Fyrir slæma nótt eftir góða veislu hef ég samt Gaviscon töflu til að bryðja ef ég skyldi vakna upp með andfælum en það gerist mjög sjaldan.
Ég er laus úr viðjum magalyfja – þau stjórna mér ekki lengur.

Lækning eða skammtímalausn?
Margir spyrja mig hvort ég telji mig læknaða af bakflæði, þar sem ég þarf enn að drekka eplaedikið mitt og matarsódann tvisvar á dag: er ég ekki bara að halda einkennunum niðri? Ég er ekki læknir og get ekki dæmt um málið, ekki frekar en hvort PPI-lyfin séu eingöngu að halda niðri einkennum í stað þess að lækna sjúklinginn. Kannski hvetur Lína Langsokkur til óþekktar og uppreisnar í börnum og þegar þau verða unglingar, koma vandræðin í ljós. Þá get ég sagt við lækninn sem hrósaði Lindgren: sjáðu bara! Og meltingarlæknirinn minn getur sagt mér að ég hefði ekki átt að birta þessa grein.
Í millitíðinni hef ég bætt við öðrum lausnum sem vonandi bæta ástandið til framtíðar. Góð viðbót var að borða eitt epli á kvöldin, en fyrir utan það gildir sú regla að borða ekkert eftir kvöldmat. Svo bætti ég við, samkvæmt ráðum Earthclinic, vetnisperoxíði 3% þegar mér loksins tókst að fá „food grade“ en það sem selt er í apótekum og víðar hér á landi er „technical grade“ og alls ekki ætlað til inntöku. Með notkun þess hafa astmakenndir öndunarerfiðleikar sem tengdust bakflæðinu, horfið og nú get ég aftur stundað líkamsrækt sem var ómögulegt sl. ár á meðan ég átti erfitt með andardrátt.
Þá fer ég eftir ráðum Allan Spreen M.D. sem er einn fárra lækna sem eru á móti notkun PPI-lyfja nema virkilega nauðsyn beri til, t.d. við meðferð magasára. Allan Spreen heldur því fram að hann hafi læknað 2/3 þeirra sjúklinga sem leita til hans með því að nota acidophilus og meltingarensím. Hann segir: „Fólk lætur (vegna áróðurs í sjónvarpi) eins og magasýra sé einhver mistök frá náttúrunnar hendi. Hversu oft á ferli mínum hef ég þurft að endurtaka að SÝRA Á AÐ VERA ÞARNA NIÐRI? VIÐ ÞÖRFNUMST HENNAR!“ (áherslan er hans). Allan segir að þegar við kálum sýrunni með sýruhemjandi lyfjum, fari líkaminn af visku sinni að safna kröftum og hættir að beina þeim að því að vernda vélindað gegn magasýrunni – þar með veikist magaopið. Því fer sýran upp og pirrar vélindað. Þegar við tökum inn sýrubindandi lyf, líður okkur snöggvast betur því við drögum enn frekar úr sýrunni. „Skammtímalausnin tryggir að vandamálið haldi áfram (og versni jafnvel),“ segir hann, og bendir á að Acidophilus í duftformi verndi vélindað án þess að útrýma sýrunni – en það útrýmir hins vegar kvölinni sem hún veldur. Við getum hjálpað magaopinu að styrkjast með því að taka oft inn þetta efni. Einnig þurfum við að taka inn meltingarensím. Sýran er ekki vandamálið, við þörfnumst hennar, heldur að sýran fari upp í vélindað. Góð melting tryggir viðunandi sýrustig og þéttingu magaopsins, segir Allan, og bendir sjúklingum sínum á meltingarensím sem innihalda „betaine hydrochloride“ sem er sýra svipuð þeirri sem fyrirfinnst í maganum (sjá Jenny Thompson). Allan bendir sérstaklega á Super Enzymes frá Twin Lab sem virðist fást í flestum löndum nema á Íslandi vegna sérkennilegra innflutningreglna en vonandi fæst bætt úr því innan skamms.

Lokaorð
Við þetta má bæta að nú spara ég um 6.000 kr. á mánuði með því að sleppa Pariet, og ef önnur ólyfseðilsskyld magalyf eru talin með fer upphæðin yfir 10.000 kr. Hið opinbera sparar líka, enda þótt Pariet hafi t.d. lækkað í verði. Árið 2007 kostaði mánaðarskammturinn minn af Pariet 33.888 kr. Af því greiddi ég 4.227 kr. og TR 28.938 (mismunur fór í afslátt hjá apótekinu). Áðan hringdi ég í apótek og komst að því að sami skammtur myndi nú kosta mig 6.492 kr. og ríkið aðeins 350 kr. Ég hváði, en var þá tjáð að Pariet hefði lækkað í verði. Ljóst er að sjúklingurinn greiðir enn sömu upphæð, ef ekki hærri, en hið opinbera hefur fengið að njóta afsláttarins. Á árinu 2008 nam kostnaður sjúkratrygginga vegna PPI lyfja rúmum 812 milljónum (sjá „Prótónpumpuhemlar“) en með markvissum aðgerðum – sem beindust að því að benda á ódýrari kosti – tókst að minnka hann niður í tæpar 462 milljónir á árinu 2010 („Kostnaður og notkun lyfja“), og nú er hann orðinn enn minni. Ég er a.m.k. ánægð að vera bæði einkennalaus og að útgjöldin hafi minnkað hjá mér, hvað þá að vera ekki lengur í hættu vegna áhættuliðanna sem taldir eru upp hér að ofan, hverjar sem afleiðingarnar af 9 ára notkun kunna að vera í framtíðinni.
Vonandi nýtist reynsla mín einhverjum öðrum til þess að losna úr viðjum magalyfja en auðvitað eru svo margar tegundir bakflæðis til, og svo mismunandi ástæður sem liggja að baki þeim, þannig að hér er ekki um eina allsherjarlausn að ræða, heldur ábendingu frá einstaklingi sem telur sig hafa hlotið mikla heilsubót.

Höfundur er doktor í barnabókmenntum og starfar sem kennari og sjálfstæður verktaki.

Heimildir
Jenny Thompson. „Fire down below.“ HSI – The Health Sciences Institute. Engin dags.

Chun-Sick Eom, MD, MPH et al. „Use of Acid-Suppressive Drugs and Risk of Fracture: A Meta-analysis of Observational Studies.“ Annals of Family Medicine. 13. maí 2011.
Christian Nordqvist. „Proton Pump Inhibitors Should Have Black-box Warnings, Group Tell FDA.“ Medical News Today. 24. ágúst 2011
„FDA Drug Safety Communication: Clostridium difficile-associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors (PPIs).“ Bandaríska lyfjaeftirlitið (FDA), 8. febrúar 2012.
„FDA Drug Safety Communication: Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs (PPIs).“ Bandaríska lyfjaeftirlitið (FDA), 2. mars 2011.
„FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors.“ Bandaríska lyfjaeftirlitið (FDA), 25. maí 2010
„Kostnaður og notkun lyfja afgreiddra úr apótekum 2008-2010.“ Sjúkratryggingar Íslands, maí 2011.
„Meðhöndlun bakflæðis og meltingarónota með prótonpumpuhemlum.“ Landlæknisembættið 2008.
„Prótónpumpuhemlar (PPI lyf).“ Fréttabréf lyfjadeildar, febrúar 2009. Sjúkratryggingar Íslands
„Proton-Pump Inhibitors.“ Harvard Health Letter. April 2011.